För diabetesvård är Telehealth en djurhållare

Många experter tror att diabetesvård är perfekt för telehälsa, med tanke på att glukosavläsningar och andra data styr sjukdomshantering - och som enkelt kan granskas och diskuteras av läkare och patienter via digitala plattformar.

Även om det finns ökande bevis för att explosionen i telehälsa på grund av COVID-19 är en välsignelse för personer med diabetes (PWD), finns det också en kamp för att se till att nya policyer som stöder denna virtuella vård håller sig på plats när pandemin slutligen avtar.

Nya uppgifter om telehälsoupplevelser för diabetes

I sin rapport om tillstånd för telemedicin från 2020, som publicerades av läkemedelsnätföretaget Doximity, fick endokrinologi topprankningen för den specialitet som använder telemedicin mest sedan starten av COVID-19. Bland de andra fynden är hur amerikaner med kroniska tillstånd som diabetes ökade sin användning av telemedicin till 77 procent under pandemin.

Detta är inte förvånande, och det bekräftar forskning utförd av Dr. Larry Fisher vid University of California, San Francisco (UCSF). I en klinisk studie som publicerades i december 2020 som undersökte COVID-19 och diabetes undersökte Fisher och andra forskare den förändrade rollen som telehälsa under de första månaderna av pandemin genom att prata med nästan 1400 PWD.

Många sa att de är glada att göra telehälsa eftersom de inte behöver resa till ett möte eller utsättas för en hälsorisk. Men när vi grävde in i upplevelsen var feedbacken också mycket mer nyanserad.

"Svaren är i allmänhet positiva, att (telehälsa) inte försämrade deras totala tillfredsställelse", sa Fisher och tillade att diabetesdatagranskning från insulinpumpar, kontinuerliga glukosmonitorer (CGM) och glukosmätare är en stor vad som ger en produktiv telehälsotid.

Han påminner oss om att ”telehälsa inte är en sak”, så det är inte så enkelt som att bara fråga ”Hur svarar personer med diabetes på telehälsa?”

För det första handlar det om förhållandet en patient har med sin läkare, och till stor del om det är ett etablerat förhållande. Någon som går virtuellt med en ny läkare kommer att ha en helt annan upplevelse än om det är ett fortsatt förhållande mellan läkare och patient över tiden.

"Det är mycket bättre, och du får så mycket mer tillfredsställelse när det finns ett pågående förhållande eftersom telehälsan är en förlängning av det pågående förhållandet", sa Fisher.

Han sade att uppföljningsundersökningar av deltagare i studien fann att en stor majoritet efter ett besök sa att de kände sig lyssnade på, inte var pressade av tidsbegränsningar, eftersom de ofta kände under personliga besök, och de såg en effektiv tidsanvändning.

Men vissa patienter sa att de inte brydde sig om telehälsa eftersom de saknade inslag av fysisk kontakt. Kliniker har också rapporterat det problemet, sade han.

"Dessa resultat tyder på behovet av större uppmärksamhet mot den emotionella och psykosociala inverkan av pandemin på denna befolkning och dess konsekvenser för sjukdomshantering och diabetesrelaterad vårdleverans", avslutade Fishers studie.

Av PWD: erna som uppgav att de hade andra problem med telehälsa delades skälen i allmänhet upp i två huvudkategorier:

• 30 procent är helt enkelt mindre nöjda och ser det som mindre produktivt än personliga möten
• 70 procent noterade tekniska svårigheter i ljud- och videofunktioner för mötet
• Vissa nämnde också problem med att ladda upp data för glukos och diabetesenheter för klinikern att granska och diskutera under mötet

Fisher säger att han förväntar sig att antalet kliniker som gör nedladdningar av data från CGM och diabetesenheter har ökat betydligt under pandemin, även om han inte har några uppgifter om denna trend specifikt.

Under tiden har laboratoriebesök naturligtvis minskat betydligt sedan pandemin började. Men intressant säger Fisher att många patienter och kliniker rapporterar att en minskning av laboratoriearbetet kan vara OK eftersom de har en känsla av att test beställdes oftare än tidigare.

"Vi kan ha gjort A1C: er alldeles för ofta för många människor, men det är uppenbarligen inte fallet för alla", sa han.

Kampen för telehälsostöd post-pandemi

På grund av pandemibegränsningarna har Medicare och privata försäkringsgivare tvingats anamma teleshälsa och till och med börjat ersätta den i samma takt som traditionella personliga möten.

Tyvärr är detta tillfälliga ändringar. Vad Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) sätter på plats på grund av COVID-19 kommer att löpa ut i april 2021, och om det händer kan läkare och kliniker vara mindre villiga att göra virtuella möten utan fullständig ersättning.

Men ansträngningar pågår för att cementera COVID-19-eraändringarna i telehälsa.

Grupper som diaTribe Foundation, American Diabetes Association och Diabetes Policy Collaborative arbetar för att övertala beslutsfattare att göra de nya förbättringarna av teleshälsan permanent.

Exempelvis har diaTribe utformat ett samhällsförespråksbrev som kommer att skickas till den nya Biden-administrationen och kongressen i slutet av februari 2021, och betonar behovet av permanent telehälsolagstiftning. Nästan 2000 personer hade undertecknat brevet i mitten av månaden.

diaTribe gick också med i initiativet Patient & Provider Advocates for Telehealth (PPATH), som nyligen lanserades av koalitionen Alliance for Patient Access (AfPA), som ett sätt att bygga mer samarbete för att driva på politisk förändring.

"Telehealth är inte ett perfekt alternativ för alla med diabetes, men det ger människor fler vårdalternativ", säger Julia Kenney, en medarbetare vid San Francisco-baserade diaTribe Foundation. "Vi vill se till att det är ett alternativ ... så att personer med diabetes kan få tillgång till sin vård på det sätt som fungerar bäst för dem."

För vissa PWD är detta en stor sak - inklusive för Emily Ferrell i Kentucky, som säger till DiabetesMine att hon hittat en ny förkärlek för telehälsa det senaste året. Vid ett tillfälle avstod hennes försäkringsgivare till och med copays för telehälsa under pandemin. Hon hoppas att detta alternativ inte kommer att försvinna när COVID-19-krisen börjar blekna.

"Jag vet att telehälsa har funnits i många år, främst för att öka tillgången till vård på landsbygden, och det är hemskt att det krävdes en pandemi för att den skulle bli vanlig", sa hon. "Jag hoppas bara att när vår pandemi är över kommer våra sjukvårdssystem och försäkringsbolag att samarbeta för att inte bara fortsätta utan förbättra teleshälsan och andra alternativ för fjärrtjänster."

Kärleksfulla virtuella besök

Innan den globala pandemin började hade Ferrell inte mycket exponering för virtuella besök hos sitt vårdteam. Diagnostiserad med typ 1-diabetes (T1D) som barn 1999, var hon generellt inte ett fan av idén att se sina leverantörer över en skärm.

Men COVID-19-krisen förändrade det. Nu säger 30-något att hon framgångsrikt använder telehälsa med sitt endokrinologiteam och föredrar det av många anledningar.

Det sparar inte bara tid på resan, men Ferrell kan enkelt granska sin insulinpump och CGM-data tillsammans med sin läkare.

"Jag planerar att använda den så länge den är tillgänglig", sa hon till DiabetesMine.

Precis som Ferrell hade Mariana Gómez i Los Angeles inte gjort några telehälsobesök före pandemin. Diagnostiserad med T1D vid 6 års ålder 1984 när hennes familj bodde i Mexico City, trodde hon starkt att samråd med en vårdgivare alltid skulle vara bättre personligen på grund av den mänskliga kontakten.

Men när pandemin drabbades 2020 och hon började arbeta hemifrån, fann Gómez att hon körde nästan en timme till sitt möte och måste ta ledigt och hantera stressen. Det ledde också till andra kostnader som resor, och allt detta påverkade hennes emotionella hälsa - vilket naturligtvis påverkade hennes blodsocker och diabeteshantering.

"Jag trodde att telehälsa skulle vara komplicerat men det visade sig att det var precis vad jag behövde", sa Gómez och noterade att hennes endo analyserar sin diabetesdata med hjälp av Tidepool-plattformen och delar skärmen för att gå igenom allt tillsammans.

"Inte bara kan jag se trenderna, men jag har också kunnat lära mig att tolka mina data på ett nytt sätt," sa hon. ”Jag sitter i mitt eget vardagsrum, med en kaffe bredvid mig och min familj ibland riktigt nära och lyssnar också. Jag känner ingen stress alls. Vilket också är trevligt under en pandemi. ”

Dessa PWD är verkligen inte ensamma. När DiabetesMine nyligen frågade vårt Facebook-community om vilka COVID-relaterade förändringar i hälso- och sjukvårdspersoner som kanske vill behålla post-pandemi, hörde vi mycket om att älska telehälsa. Kommentarer inkluderade:

• ”Telehealth för säker. Jag kör vanligtvis 45 minuter varje väg för att se min endo. Nu tar hela mötet högst en halvtimme, och jag kände att jag hade mer tid att prata med min läkare. ”
• ”Jag kör inte, så telefon- eller videobesök har hjälpt. Jag mailar mina Dexcom-rapporter innan mötet. Min försäkring täcker inga endokrinologer, så det här är också lite billigare. ”
• ”Telehälsa borde ha gjorts för många år sedan. COVID har tillåtit att detta är mainstream ... behöver detta för att stanna. ”

Nackdelarna

Med det goda kan det också vara dåligt - eller åtminstone utmanande.

Hälso- och sjukvårdspersonal kan uppleva sina egna hinder för att navigera i virtuella besök, från typiska tekniska problem till patienter som inte är lika fokuserade på att engagera sig med läkaren.

Enligt många läkare kan det också finnas fysiska krav.

Dr. Jennifer Dyer, en pediatrisk endokrinolog i Columbus, Ohio, säger att hon i allmänhet är nöjd med att använda telehälsa ganska regelbundet nuförtiden.

Med detta sagt kan nedladdningar komplicera virtuella besök och det finns inte heller något sätt att ta itu med problem med pumpwebbplatser eller klagomål som neuropatismärta eller stickningar.

Om något sådant uppstår måste hon be patienten och familjen att göra ett personligt kontorstid för en ytterligare titt.

Administrativt säger Dyer att telemedicin är mer arbete för kontoret som förberedelse för utnämningen. Men förutom det är det ett utmärkt sätt att fortsätta utmärkt diabetesvård för de patienter hon känner väl; det är inte ett så personligt medium för nya patienter.

Långvarig T1D Katarina Yabut i Union City, Kalifornien, kan intyga det. När hon gick tillbaka till sjuksköterskeskolan och var tvungen att gå över till Medi-Cal-täckningen strax innan COVID-19 slog, fann hon sig själv efter nya läkare i en online-miljö. Hennes erfarenhet var mindre än idealisk.

Hon hittade en vårdgivare som hänvisade henne till en endo, som hon sa var svår att komma överens med. De typiska utmaningarna med att börja med en ny läkare verkade förvärras online, säger hon, som att bara ha en 15-minuters tid där läkaren bara talar om siffror.

"Du är orolig för att vara hemma och ingen tillgång till gymmet, du måste bli avsmalnande av dina sköldkörtelmedicin, och du oroar dig för basala takter och bolusinställningar ..." sa hon. "Men det enda som diskuterades var:" Tja, jag jobbar inte riktigt med ditt insulinpump eller försäkringsbolag men jag ska försöka skaffa dig leveranser till CGM. "

På UCSF har Fisher också forskat på kliniker som använder telehälsa och säger att de rapporterar några nackdelar, till exempel mer komplikationer i ögon och rygg - vilket leder till huvudvärk, ögonbelastning och andra fysiska sjukdomar som ett resultat av ökningen av virtuella möten. Ett knep han har anammat är att begränsa antalet telehälsotillfällen under en viss dag; han kommer inte göra mer än 3 timmar åt gången innan han byter till personligen eller tar en paus.

"Det beskattas att göra virtuella möten, och det kan vara mycket mer utmattande", sa han.

Skillnader finns också i telehälsa

Inte överraskande uppträder också systemisk rasism och underförstådd partiskhet i hälso- och sjukvården i telehälsoinställningar.

Ny forskning utförd i New York City pekar på lägre nivåer av telemedicinanvändning sedan pandemin började bland Black- och Latinx-patienter - särskilt de äldre än 65 år - jämfört med vita patienter.

I Los Angeles, där Gómez bor, sa hon att språkbarriärer är ett stort problem när man överväger telemedicin. De flesta plattformar är på engelska och e-postkommunikation är ofta densamma. När du besöker personligen är det troligt att patienter kan få hjälp av en tolk eller tvåspråkig sjuksköterska. Men det är mer komplicerat i telehälsa.

”Språket har alltid varit ett hinder, och det är nu tydligare,” sa hon. "Tillgång till enheter är också en sak att tänka på, eftersom de flesta familjer kommer att ha en dator men ... prioriteringar är ibland inte de bästa när det gäller tillgång till vård."

Vissa förhoppningar kan dock vara i horisonten när vi använder telehälsa för att hantera skillnader.

En annan 2020-baserad New York-studie om telehälsa och skillnader föreslår att man skapar en standardiserad skärmdesign som möjligen kan minska leverantörernas fördomar och de resulterande skillnaderna i vården.

Författarna efterlyser också utveckling av "kulturellt och strukturellt lämpliga verktyg och teknik, representativ leverantörsnärvaro och kapacitet, positiv riktad uppsökande forskning och forskning."

Slutligen fann studien att misstänkta COVID-19-diagnoser bland svarta patienter, som i genomsnitt var sjukare vid tidpunkten för vård, var mer benägna att fångas under telehälsobesök än personliga möten. Som ett resultat tror studieförfattarna att det skulle kunna erbjuda en jämnare spelplan för svartvita patienter att behandlas på samma sätt.

Det är hoppet Ferrell också har när man tänker på ojämlikhet i hälsa.

"Jag vet att mina erfarenheter av hälso- och sjukvård är annorlunda än många andra i diabetessamhället som har utsatts för diskriminering och partiskhet", sa hon. "Jag tror att telehälsa har en enorm potential för att främja hälsokapital, men det krävs tankeväckande planering för att se till att dessa nya framsteg minimerar skillnader i stället för att bidra till dem."