Alan Arnfield letade inte efter berömmelse, men han fick slutligen riklig pressuppmärksamhet efter att ha varit en del av ett tillkännagivande i Vita huset nyligen om stora förändringar av Medicare-insulins prissättningstak.
Upstate New Yorker med typ 2-diabetes (T2D) säger att han helt enkelt svarade på ett e-postmeddelande som sökte kommentarer om Medicare-mottagare som kämpade för att ha råd med insulin. Det ledde till en kort video som spelades under en 26 maj 2020, som Donald Donald Trump informerade i Rose Garden, som en del av tillkännagivandet av ett nytt $ 35 insulinkopieringslock för vissa Medicare-planer som börjar 2021.
Det har varit mycket spänning över detta drag som markerar ett slut på de skyhöjande insulinpriserna, vilket har lett till en kris för många patienter och till och med vissa dödsfall. Men naturligtvis är denna initiala pristak begränsad till en specifik grupp äldre.
”För mig på Medicares del D-receptplan kommer detta att resultera i besparingar”, säger 68-årige Arnfield. Men han är fortfarande orolig för sina två vuxna söner som lever med typ 1-diabetes (T1D), som naturligtvis inte är berättigade till den uppdaterade Medicare Part D Senior Savings Model.
”Vi klarar oss och går inte utan att äta, men det är dyrt och svårt att betala för mina diabetesläkemedel som insulin. Men jag har frågor och oroar mig för alla andra som inte är 65 år. "
Det är sant att alla nya försäkringar som antagits av Medicare tenderar att påverka privata försäkringsplaner att följa, men det är ännu inte klart om, eller när, det kan hända i det här fallet.
Medicares täckningssteg
Det komplexa Medicare-täckningssystemet kan vara lite förvirrande för oinitierade. Allt står under paraplyet för CMS för Medicare och Medicaid Services (CMS), och det finns flera delar. Den som påverkades av den senaste utvecklingen av Medicare-insulinkostnaden är den receptfokuserade del D. Det är där insulin vanligtvis passar in - även om insulin också kan täckas under Medicare del B, som inkluderar diabetesenheter, men det är bara om insulinet täcks i samband med användning av en insulinpump.
Vad patienterna betalar enligt Medicare del D varierar beroende på deras specifika plan, och många har kompletterande sekundära försäkringsplaner som påverkar den totala kostnaden de ansvarar för. Men i huvudsak finns det fyra huvudsteg inom del D:
- Fördragsgilla: Innan du möter den årliga självrisken betalar en Medicare-stödmottagare 100 procent.
- Inledande täckning: Efter att ha träffat självrisken gör en patient vanligtvis en enkel kopiering per medicinering eller service.
- Det så kallade munkhålet (aka täckningsgap): När en patient når en viss tröskel för de totala läkemedelskostnaderna (4020 $ 2020) blir de sedan ansvariga för 25 procent av läkemedlets pris tills de når nästa steg. Till exempel, om en flaska insulin kostar $ 300 och du betalar din plan's $ 20 copay under den första täckningsperioden, är du ansvarig för att betala $ 75 under munhålsperioden.
- Katastrofalt: Så småningom, när en högre gräns uppnås, lämnar en patient munhålet i det som kallas "katastrofaltäckning", där receptbelagda läkemedel täcks till 100 procent. De flesta patienter når denna punkt senare på året, generellt sett.
Det är viktigt att det nya Medicare $ 35-taket påverkar alla dessa täckningssteg, vilket innebär att patienter inte kommer att behöva betala den stora självrisken först, eller de ofta högre kostnaderna som upplevs under "donut hole" -steget.
Detta diagram från CMS bryter ner det snyggt:
Enligt CMS-uppskattningar kan Medicare-förmånstagare som använder insulin och går med i en av de deltagande planerna se ett genomsnittligt besparingar på 446 $ per år eller 66 procent.
En ny studie som nyligen publicerades i New England Journal of Medicine om de genomsnittliga insulinkostnaderna per år visar att Medicare-mottagare har potential att spara ännu mer.
Denna nya dataanalys visar att en ”typisk” del D-receptplan under 2019 fick Medicare-mottagare att betala 1140 USD för året. Som jämförelse förväntas Medicare-stödmottagare enligt den nya modellen från 2021 inte betala mer än 420 $ i årliga out-of-pocket-kostnader för insulin - en besparing på över 700 $ per år bara för insulin ensamt.
Hur får man dessa nya Medicare-besparingar?
Det här är den viktiga delen: Att få dessa besparingar är inte automatiskt, det är valfritt. Så patienterna måste vara uppmärksamma och aktivt välja.
Människor måste välja en av de nya "förbättrade" planerna för att få besparingarna, oavsett om det är en fristående receptbelagd läkemedelsplan eller en Medicare Advantage-plan med valfri receptbelagd läkemedelsskydd. Insulinkostnadsbesparingarna ingår inte i Medicares "grundläggande" planer, som vanligtvis inte innehåller de bästa täcknings- eller besparingserbjudandena för recept, men har en lägre premie.
Vid tidpunkten för tillkännagivandet den 26 maj hade totalt 88 försäkringsgivare gått med på att delta med totalt 1750 olika läkemedelsplaneringsalternativ.
CMS planerar att släppa mer detaljer om premier och kostnader för dessa specifika Medicare-planer med början i september 2020, med slutlig information om besparingsmodellen.
Stödmottagare kommer att kunna anmäla sig under den öppna Medicare-perioden för inskrivning från 15 oktober 2020 till 7 december 2020. Del D-täckningen i dessa planer börjar den 1 januari 2021.
Vem betalar för vad?
Vem tar upp slacket för att täcka dessa reducerade priser? Vi har gjort ett försök att bryta ner det:
För närvarande kan sponsorer av del D-planer (de organisationer som tillhandahåller Medicare-täckningsplaner) erbjuda receptbelagda läkemedel till lägre kostnadsdelning under täckningsklyftan. Men sponsorerna måste plocka upp de kostnader som normalt skulle betalas av läkemedelsföretag. Ofta överförs dessa kostnader till Medicare-mottagarna (patienterna) i form av högre premier.
Denna nya policy gör två viktiga förändringar:
- Farmaceutföretag - särskilt Eli Lilly, Novo Nordisk och Sanofi som de deltagande insulinproducenterna - kan fortsätta att betala sin fulla rabatt på täckningsgap för produkter, även om en del D-plan erbjuder lägre kostnadsdelning.
- Del D-planer krävs för att täcka insulinkostnaderna till $ 35 för en månads leverans genom att tillämpa rabatter från tillverkaren.
Med kostnadsbördan flyttad till tillverkarna kommer de att betala uppskattningsvis 250 miljoner dollar ytterligare under de fem åren av denna frivilliga modell, enligt CMS. Efter den femårsperioden som börjar 2021 är det oklart vad som händer härnäst, men CMS kommer sannolikt att ompröva om de ska fortsätta eller göra ändringar.
American Diabetes Association VD Tracey Brown deltog i presidentmeddelandet i slutet av maj och berömde denna insats och noterade att det är ett viktigt första steg, men mer måste göras.
"Det här är en viktig början", sa hon. ”Under denna tid av nationell nödsituation på grund av COVID-19 uppmanar vi politiska beslutsfattare på statsnivå och federal nivå att avbryta all kostnadsdelning för insulin och andra droger. Ingen som behöver läkemedel ska tvingas gå utan utan denna oöverträffade folkhälsa och ekonomiska kris. ”
Begränsningar och konsekvenser
Medicare täcker ungefär 46 miljoner människor eller 15 procent av den amerikanska befolkningen. CMS påpekar att 1 av 3 av dessa människor har diabetes och mer än 3,3 miljoner Medicare-mottagare använder minst en typ av insulin.
Men som nämnts är den här nya modellen endast för ett litet antal av de totala förmånstagarna. Medan detta nya erbjudande på $ 35 insulin är bra för vissa människor, finns det ett antal begränsningar att tänka på.
För det första kan stödmottagare möta högre Medicare-premier. CMS säger att förbättrade planpremier kan stiga till följd av detta, men det är upp till varje plansponsor. Förbättrade fristående planer har redan premier nästan dubbelt så grundläggande planer - $ 57 per månad jämfört med $ 31 per månad. Om det fortsätter eller ökar kan det kompensera för en del av insulinkostnadsbesparingarna här.
Utöver detta påpekar Kaiser Family Foundation-analysen att den nya insulinbetalningsmodellen inte är tillgänglig för Medicare-mottagare som redan får subventioner med låg inkomst, vilket är en majoritet av dem som har deras förbättrade planer.
Det är också viktigt att påpeka att denna nya modell inte behandlar frågan om "icke-medicinsk byte", där planer i huvudsak tvingar sina medlemmar att använda specifika läkemedelsmärken av affärsskäl. Ursprunglig information om denna lönemodell på $ 35 indikerar att deltagande planer inte krävs för att erbjuda Medicare-mottagare ett val i insuliner. Detta innebär att patienter kan tvingas byta insulin för att få pristaket eller möta högre kostnader om de förblir på ett annat insulin.
Denna nya policy är också inriktad på personer i åldern 65 år och äldre. Medicare står för en liten bit av helheten. Det finns mycket fler människor som inte använder Medicare som kämpar för att ha råd med insulin.
Testa vattnet
Observera att detta på ett sätt är ett pilotprogram. CMS säger att man kommer att titta på hur detta fungerar från och med 2021 och avgöra om det behövs några ändringar med tiden.
CMS-administratör Seema Verma sa också under tillkännagivandet: ”Om det går bra kommer vi att utvidga detta till andra läkemedel. Vi börjar med insulin, men beroende på framstegen kommer vi att överväga att erbjuda denna flexibilitet till tillverkare och planer med andra läkemedel, beroende på resultaten. Vi tror att detta skapar en grund och en plattform för att fixa saker, några av de problem som vi har i del D-planerna. ”
Den goda nyheten är att om Medicare beslutar att fortsätta med detta billiga insulin, kan privata försäkringsbolag mycket väl följa efter.
En mans historia: förväntningar och bekymmer
Arnfield, som har levt med typ 2-diabetes i ett decennium nu, är optimistisk att den nya Senior Savings Model kommer att leda till kostnadsbesparingar för honom.
Han kontrollerar i allmänhet sina glukosnivåer några gånger om dagen med ett fingerstick-test snarare än en kontinuerlig glukosmonitor (CGM) och beskriver sig själv som mycket insulinresistent. Han tar tre olika diabetesläkemedel: måltidsinsulin Humalog, långverkande insulin Toujeo samt T2D oral medicin Ozempic. Det senare är det dyraste på 195 dollar per månad, medan insulinerna kan uppgå till nästan 100 dollar per månad enligt hans nuvarande plan.
Allt detta är ovanpå hans $ 435 standardavdragsgilla, liksom den månatliga premien på $ 89 han betalar för sin Medicare-plan.
Att skära den månatliga läkemedelskostnaden på 400 dollar till hälften skulle vara en betydande hjälp för hans familj, för att inte tala om att kunna kringgå den standardavdragsgilla som vanligtvis är kopplad till insulin, säger Arnfield.
"Det är tufft", säger han, särskilt när hanterar luckan i munkhålens täckning som medför högre kostnader.
Han är inte heller främmande för diabetes utöver sin egen T2D, eftersom hans två söner båda lever med typ 1-diabetes: hans äldsta, nu 44, och hans yngsta, nu 19, diagnostiserades båda som barn. Den sistnämnda, som för närvarande är under sitt första år på college, är på Medicaid och Arnfield oroar sig för honom när han går igenom högre utbildning och går in i arbetskraften efter college där han tvingas betala orimliga kostnader för insulin.
Nu 68, tillbringade Arnfield tre decennier för IBM innan han gick i pension 2015 och startade en ny karriär inom fastighetsmäklare med sin fru i New York. Medan de försöker göra sina inkomster så stabila som möjligt är fastighetsmarknaden oförutsägbar.
”Vi arbetar hårt, men det är osäkert. Med mina dyra recept undrar jag hur länge jag kan hålla koll på mina fastigheter. Jag arbetar 8 timmar om dagen nu och kan inte sakta ner, även om jag vill göra det någon gång. Jag oroar mig för hur länge jag kan hålla i den här takten och ändå ha råd med allt. ”
När det gäller Vita husets tillkännagivande sa Arnfield att han fick ett e-postmeddelande från Association of Mature American Citizens (AMAC) där man sökte medlemmarnas berättelser om diabeteskostnader och insulinprissättning. Han svarade och rekryterade sin son T1D-techie för att hjälpa honom spela in en 30 sekunders video.
Han skickade det och tänkte inte mycket mer på det - förrän han hörde tillbaka att Vita huset gillade sin video och ville presentera den i det kommande tillkännagivandet. Arnfield gillade att titta på sina "30 sekunder av berömmelse" live och skrattar åt hur han efteråt fick meddelanden och samtal från människor i Amerika som han inte hade pratat med under sina år.
Sedan tillkännagivandet sade Arnfield att han inte har hört mer från Vita huset eller CMS om vad som förväntas framöver. Allt detta kommer säkert att få honom att studera sina Medicare-planalternativ ännu närmare än vanligt, när den öppna registreringen börjar senare 2020.
Även med denna nya policy för billigare insulin är han fortfarande orolig för de obesvarade frågorna: Hur kommer premierna att påverkas? Och kommer folk som inte är medicare att se högre insulinpriser som ett resultat?
"Visst, detta motsvarar besparingar för mig, men det är specifikt för del D ... det finns en hel del människor som inte är 65 år, men som är i desperata svårigheter", sa han. ”Jag oroar mig för alla, inklusive min son som är typ 1 på college.Vad är det med dem? Vi kan inte förlora det. ”
Marknadspåverkan
De som står i frontlinjen som säljer Medicare-försäkringsplaner till förmånstagare säger att den nya copay-taket på $ 35 kommer att hjälpa, även med sina begränsningar.
Den ideella SCAN-hälsoplanen, som fokuserar på äldre och är en av de största Medicare Advantage-planerna i landet, säger att den här nya modellen är ett viktigt steg i rätt riktning för lägre receptbelagda läkemedelspriser och out-of-pocket-kostnader för de 65 år och äldre. Nästan tio procent av organisationens medlemmar har diabetes och tar insulin, enligt SCANs Chief Pharmacy Officer Sharon Jhawar. Eftersom CMS beskriver mer information om förbättrade planer planerar SCAN att marknadsföra dem i enlighet därmed och dela information för dem som kan vara intresserade.
Vid den nationella specialiserade apoteksfördelechefen (PBM) AscellaHealth - som erbjuder kommersiella tjänster, Medicare och Medicaid-tjänster - VD och koncernchef Dea Belazi säger att detta kommer att ge ett värdefullt nytt val för vissa individer att spara pengar.
"Det finns en potential att denna extra kostnad för planerna kan återspeglas i högre premier, men på grund av fördelens karaktär kommer de ursprungliga premierna för dessa 2021-planer sannolikt att vara konkurrenskraftiga på marknaden", sa Belazi. "Potentialen ligger i förbättrad diabeteshantering och förbättrad överkomlighet och tillgång till insulin för att sänka den totala kostnaden för mottagarens hälso- och sjukvård och efterföljande premier."
Sidodrama och kritik
Detta nyheter tillkännagav inte ögonrullar och kritik, med tanke på de tider vi lever i.
Till att börja med ser vissa på detta som en politisk manövrering av president Trump, som syftar till att bejakta seniorrösten före det kommande presidentvalet 2020.
Och sedan finns den felaktiga informationen som Trump förökade med sin bisarra kommentar: ”Jag använder inte insulin. Borde jag vara? Va? Jag tänkte aldrig på det. ” Det finns inga bevis för att han är berörd av diabetes eller någonsin skulle behöva överväga att ta insulin, vilket kan vara dödligt för dem som inte behöver det.
I grund och botten förringade han vikten av detta livsuppehållande läkemedel, vilket fick det att låta som ännu ett livsstilsval för hälsosinnade, som att välja att ta ett vitamin. Detta ökar potentiellt den stigma och förvirring som finns kring diabetes över hela världen.
Dessa sidor är olyckliga, för på basnivå är detta en milstolpe för personer med diabetes: Denna ändring av Medicare-policyn när det gäller insulinpriser är ett stort steg i rätt riktning.
.jpg)
