- Förnekningsbrev från Medicare meddelar dig om tjänster som inte täcks av olika skäl.
- Det finns flera olika typer av bokstäver, beroende på orsaken till förnekelsen.
- Förnekelsebrev bör innehålla information om hur man överklagar beslutet.
Du kommer att få ett Medicare-avvisningsbrev när Medicare nekar täckning för en tjänst eller artikel eller om ett specifikt objekt inte längre täcks. Du kommer också att få ett avvisningsbrev om du för närvarande får vård och har utnyttjat dina förmåner.
När du har mottagit ett avvisningsbrev har du rätt att överklaga Medicares beslut. Överklagandeprocessen varierar beroende på vilken del av din Medicare-täckning som nekades.
Låt oss titta närmare på skälen till att du kan få ett förnekandebrev och de steg du kan ta därifrån.
Varför fick jag ett Medicare-avslag?
Medicare kan utfärda förnekande av olika skäl. Exempel på dessa skäl inkluderar:
- Du fick tjänster som din plan inte anser vara medicinskt nödvändig.
- Du har en Medicare Advantage-plan (del C) och du gick utanför leverantörens nätverk för att få vård.
- Din receptplan har inte ett läkemedel som din läkare har ordinerat.
- Du har nått din gräns för hur många dagar du kan få vård i en skicklig vårdinrättning.
När du får ett Medicare-avslag, innehåller det vanligtvis specifik information om hur du överklagar beslutet. Vi kommer att gå igenom detaljerna i överklagandeprocessen senare i den här artikeln.
Typer av förnekelser
Medicare kan skicka några olika typer av förnekande brev. Här diskuterar vi några vanliga typer av brev du kan få.
Allmänt meddelande eller meddelande om att Medicare inte täcks
Du får ett meddelande om att Medicare inte täcks om Medicare slutar täcka vård som du får från en öppenvårdsrehabiliteringsanläggning, ett hemsjukvårdsföretag eller en skicklig vårdinrättning. Ibland kan Medicare meddela en läkare som sedan kontaktar dig. Du måste meddelas minst två kalenderdagar innan tjänsterna slutar.
Meddelande om kvalificerad omvårdnad Avancerad förmånstagare
Detta brev kommer att informera dig om en kommande tjänst eller artikel på en skicklig vårdinrättning som Medicare inte kommer att täcka. I detta fall har Medicare bedömt att tjänsten inte är medicinskt rimlig och nödvändig. Tjänsten kan också betraktas som vårdnad (inte medicinsk), vilket inte omfattas.
Du kan också få detta meddelande om du är nära att träffa eller överskrider dina tillåtna dagar enligt Medicare del A.
Meddelande om förskottsavgift för serviceavgift
Detta meddelande ges när Medicare har nekat tjänster enligt del B. Exempel på möjliga nekade tjänster och föremål inkluderar vissa typer av terapi, medicinsk utrustning och laboratorietester som inte anses medicinskt nödvändiga.
Meddelande om förnekande av medicinsk täckning (Integrerat förnekande meddelande)
Detta meddelande gäller för Medicare Advantage och Medicaid-mottagare, varför det kallas ett meddelande om integrerad förnekelse. Det kan förneka täckning helt eller delvis eller meddela dig att Medicare avbryter eller minskar en tidigare auktoriserad behandling.
DricksOm någon del av din förnekelse är oklar för dig kan du ringa Medicare på 1-800-MEDICARE eller kontakta ditt försäkringsbolag för mer information.
Hur överklagar jag?
Om du anser att Medicare gjorde ett fel när du nekade täckning, har du rätt att överklaga beslutet. Exempel på när du kanske vill överklaga är ett avslaget anspråk på en tjänst, receptbelagt läkemedel, test eller förfarande som du anser var medicinskt nödvändigt.
Hur du överklagar beror ofta på vilken Medicare-del fordran faller under. Här är en snabbguide om när och hur du gör ett anspråk:
Om du har Medicare del C och är missnöjd med hur din plan behandlade dig under överklagandeprocessen kan du lämna in klagomål med ditt statliga sjukförsäkringsassistentprogram.
Läs din plan överklagandeprocess noggrant. Ditt avslagsbrev innehåller vanligtvis information eller till och med ett formulär som du kan använda för att överklaga. Fyll i formuläret helt, inklusive ditt telefonnummer, och skriv ditt namn.
Be din vårdgivare att hjälpa till med din överklagande. Din leverantör kan ge ett uttalande om varför proceduren, testet, föremålet, behandlingen eller medicinen i fråga är medicinskt nödvändig. En leverantör av medicinsk utrustning kan eventuellt skicka ett liknande brev.
Vad mer kan jag göra?
När du har mottagit ditt Medicare-avslag och beslutat att överklaga det, kommer ditt överklagande vanligtvis att gå igenom fem steg. Dessa inkluderar:
- Nivå 1: ombestämning (överklagande) från din plan
- Nivå 2: granskning av en oberoende granskningsenhet
- Nivå 3: granskning av Office of Medicare Hearings and Appeals
- Nivå 4: granskning av Medicare Appeals Council
- Nivå 5: domstolsprövning av en federal distriktsdomstol (måste vanligtvis vara ett krav som överstiger ett lägsta dollarbelopp, vilket är $ 1 670 för 2020)
Det är mycket viktigt att noggrant läsa och förstå ditt förnekandebrev för att undvika ytterligare förnekelser i överklagandeprocessen. Du kan också vidta andra åtgärder för att hjälpa dig åstadkomma detta:
- Läs dina planregler för att se till att du följer dem ordentligt.
- Samla så mycket stöd som möjligt från leverantörer eller annan viktig medicinsk personal för att säkerhetskopiera ditt krav.
- Fyll i varje formulär så noggrant och exakt som möjligt. Be vid behov en annan person att hjälpa dig med ditt anspråk.
I framtiden kan du undvika förnekande av täckning genom att begära ett förhandsgodkännande från ditt försäkringsbolag eller Medicare.
Takeaway
- Du kan få ett Medicare-avslag om du inte följer reglerna för en plan eller om dina förmåner har slut.
- En förnekelse kommer vanligtvis att innehålla information om hur man överklagar ett beslut.
- Att överklaga beslutet så snabbt som möjligt och med så många stödjande detaljer som möjligt kan hjälpa till att upphäva beslutet.
