Medicare täckning för slutstadiet njursjukdom (ESRD)

• Medicare täcker människor i alla åldrar som har ESRD, inklusive barn.
• För att vara berättigad måste du vara i regelbunden dialys eller ha genomgått en njurtransplantation.
• Dialys och njurtransplantationer omfattas av Medicare.
• Även med Medicare kan kostnaderna för ESRD-behandlingar och mediciner vara höga, men det finns ytterligare täckningsalternativ.

Nedsjukdom i slutstadiet (ESRD) är också känd som permanent njursvikt. Med detta tillstånd kan dina njurar inte längre fungera på egen hand och du behöver regelbunden dialys eller en njurtransplantation.

Medicare erbjuder medicinsk täckning för kvalificerade personer i alla åldrar med ESRD. Trots det kan du ha olika egna kostnader. Dessa kan öka med tiden, men ytterligare medicinsk täckning är tillgänglig för att täcka dessa kostnader.

Enligt CDC står behandlingar för detta tillstånd för cirka 7 procent av Medicares totala årliga utgifter, som inte ens inkluderar mediciner. Detta innebär att Medicare betalar i genomsnitt 80 000 dollar per person eller totalt 36 miljarder dollar per år på ESRD-behandlingar.

Vad täcker Medicare för ESRD?

Många behandlingar och mediciner som du behöver för att hantera ESRD täcks delvis av original Medicare (del A och del B). Medicare täcker också en del av kostnaderna för andra tillstånd du kan ha, samt förebyggande vård.

Del A omfattar:

• dagdialysbehandlingar när du är på sjukhus
• njurregistreringsavgift
• full vårdkostnad för en njurdonator
• sjukhusvård, inklusive läkemedel, terapier och måltider
• kirurgiska ingrepp, såsom skapande av arteriovenös fistel för dialys
• begränsad skicklig vård av vårdinrättningar
• kortvariga vistelser på vårdhem
• sjukhusvård
• begränsad hemsjukvård

Del B täcker:

• polikliniska dialysbehandlingar i en Medicare-godkänd anläggning
• hemma dialys
• hemdialysutbildning, utrustning och förnödenheter
• hemstödsbesök av personal och dialysanläggningar
• avgifter för njurtransplantation
• avgifter för din njurdonator när de är på sjukhuset
• läkarmöten och medicinskt nödvändiga öppenvårdstjänster
• injicerbara eller orala läkemedel som krävs för öppenvård eller hemdialys
• akutbesök
• de flesta screeningar och diagnostiska tester, inklusive njurfunktionstester
• de flesta vaccinationer, inklusive influensaskott
• hållbar medicinsk utrustning
• ambulanstjänster

Medicare del C

Om du har Medicare Advantage (del C) täcker din plan åtminstone allt som original Medicare gör. Det kan också omfatta receptbelagda läkemedel som inte omfattas av Medicare del B. Del C-planer kräver vanligtvis att du använder nätverksleverantörer och apotek.

Medicare del D

Vissa mediciner som inte omfattas av original Medicare täcks av Medicare del D. Del D är en valfri receptbelagd läkemedelsplan som du kan köpa från ett försäkringsbolag.

Inte alla del D-planer täcker samma mediciner, även om varje plan krävs för att ge en standardnivå för täckning som fastställts av Medicare.

Listan över läkemedel som en del D-plan kommer att betala för är känd som en formulär. Medicare har flera formler som anger olika copay-kostnadsnivåer för olika mediciner. Vissa nivåer innehåller bara generiska läkemedel, medan andra inkluderar föredragna märken, icke-föredragna märken eller specialdroger.

Medigap

Medigap är en tilläggsförsäkring som betalar för många out-of-pocket-kostnader som inte täcks av original Medicare. Du kan inte köpa Medigap om du är under 65 år eller om du har en del C-plan istället för den ursprungliga Medicare.

Medigap kompletterande försäkringsplaner kan vara tillgängliga för personer med ESRD som är 65 år eller äldre. Dessa planer täcker de luckor som den ursprungliga Medicare inte betalar för, till exempel copays, myntförsäkring och självrisker. Medigap täcker inte behandlingar eller föremål som Medicare inte gör, till exempel receptbelagda läkemedel.

Är jag berättigad till täckning?

Om du har ESRD kan du vara berättigad till Medicare, oavsett din ålder. För att vara berättigad behöver du en skriftlig diagnos av njursvikt från en läkare. Du måste gå i regelbunden dialys eller ha genomgått en njurtransplantation.

Medicare är endast tillgängligt för amerikanska medborgare eller permanent bosatta som har bott här i minst 5 sammanhängande år.

Din behörighet för Medicare börjar 3 månader efter det datum då du börjar regelbunden dialys eller får en njurtransplantation.

Om du är yngre än 65 år

Om du är vuxen under 65 år måste du uppfylla något av följande kriterier för att vara berättigad till Medicare:

• du har arbetat nödvändig tid (minst 40 kvartal eller tio år)
• du redan har socialförsäkrings- eller järnvägspensioneringsförmåner
• du har en make som uppfyller något av ovanstående kriterier

Barn med ESRD måste ha en vårdnadshavare eller vårdnadshavare som har betalat Medicare-skatt i minst 40 kvartal för att vara berättigad till Medicare.

Om du bara har Medicare för att du har ESRD, kommer din täckning att avslutas 12 månader efter att du har avslutat dialysbehandlingen eller 36 månader efter att du har en njurtransplantation.

Om du är 65 år eller äldre

Om du ansöker om Medicare och fyller 65 år måste du eller din make ha betalat Medicare-skatt i minst 40 kvartal (10 år).

Behörighet för del C

Om du redan har ESRD och inte har genomgått njurtransplantation är du för närvarande inte berättigad till de flesta Medicare Advantage (del C) -planerna. Du kan dock vara berättigad till en specialbehovsplan (SNP).

Kroniskt tillstånd SNP: er är utformade för personer med vissa tillstånd, såsom ESRD. Fördelarna, val av leverantörer och läkemedelsformuleringar är skräddarsydda för att möta behoven hos människor med dessa komplexa och pågående förhållanden.

Från och med 2021 kommer personer med ESRD att vara berättigade att anmäla sig till ett bredare utbud av Medicare Advantage-planer. Om du vill ändra planer kommer du att kunna göra det under den årliga öppna inskrivningsperioden, som äger rum från 15 oktober till 7 december.

Behörighet för Medigap

Om du är under 65 år är du inte berättigad till Medigap, även om Medicare är din primära försäkring. Men om du ansöker om Medicare för att du fyller 65, kan du kanske köpa Medigap under din första 6-månaders öppna Medigap öppna anmälningsperiod. Under den här tiden kan du köpa alla Medigap-planer som säljs i ditt lokala område, oavsett hälsoproblem.

Hur registrerar jag mig?

Om du är berättigad till Medicare på grund av att du har ESRD kan du registrera dig för Medicare del A och del B på ditt lokala socialförsäkringskontor eller online. Om du är järnvägsarbetare måste du ansöka via socialförsäkring.

Om du är under 65 år kommer din läkare att behöva fylla i en medicinsk bevisrapport för endestage njursjukdom, som du också kommer att behöva underteckna.

Personer med ESRD som har påbörjat regelbunden dialys eller som har genomgått en njurtransplantation kan ansöka om Medicare när som helst under kalenderåret.

Om du ansöker om original Medicare eller andra delar av Medicare vid 65 års ålder, finns det specifika inskrivningsperioder att vara medvetna om.

• Inledande anmälningsperiod. Det här är ett 7-månadersfönster runt din 65-årsdag när du kan registrera dig för Medicare. Den börjar tre månader före din födelsedag, inkluderar din födelsedag och sträcker sig tre månader efter din födelsedag. Under den här tiden kan du anmäla dig till alla delar av Medicare utan straff.
• Öppen anmälningsperiod. Medicares öppna anmälan pågår från 15 oktober till 7 december. Under denna tid kan du växla från original Medicare till del C eller från del C tillbaka till original Medicare. Du kan också byta del C-planer eller lägga till, ta bort eller ändra en del D-plan.
• Allmän anmälningsperiod. Denna inskrivningsperiod löper varje år från 1 januari till 31 mars. Du kan anmäla dig till Medicare under den här tiden om du inte registrerade dig under din första inskrivningsperiod.
• Särskild anmälningsperiod. Om du har försenat registreringen av Medicare av en godkänd anledning kan du senare anmäla dig till Medicare under en speciell registreringsperiod. Du har åtta månader från slutet av din täckning eller när din anställning slutar under vilken du kan anmäla dig utan straff.
• Medigap-registrering. Denna sexmånadersperiod börjar efter den första dagen i den månad du ansöker om original Medicare eller från din 65-årsdag. Om du saknar denna anmälningsperiod kanske du inte kan få en Medigap-plan. Om du får en kan du betala högre premier för den.

Om du för närvarande jämför Medigap-, del D- eller del C-planer kan du använda Medicares planjämförelsesverktyg för att se vilka planer som finns där du bor, samt deras kostnader och täckningsalternativ.

Vad är ESRD?

Om dina njurar skadas och inte kan göra sitt jobb kan njursvikt så småningom uppstå. Cirka 750 000 personer i USA har ESRD. Människor med ESRD står för 1 procent av den amerikanska Medicare-befolkningen, men 7 procent av dess årliga budget.

Den vanligaste orsaken till njurskador är diabetes, följt av högt blodtryck. Urinvägsproblem, autoimmuna sjukdomar som lupus och genetiska tillstånd som polycystisk njursjukdom eller Alports syndrom kan också vara orsaken.

Även om du har ett eller flera av dessa tillstånd finns det sätt att förhindra njursvikt. Strategier inkluderar att äta en hjärt-hälsosam kost, hålla sig hydratiserad och begränsa ditt saltintag.

Njursvikt (ESRD) är det sista steget i njursjukdom. Vid denna tidpunkt behöver du dialys eller en njurtransplantation.

Njursvikt kan inte botas när det inträffar. Men dialys och njurtransplantationer gör att människor kan leva långa, lyckliga och produktiva liv, även med detta tillstånd.

Takeaway

Personer med ESRD kan anmäla sig till Medicare i alla åldrar. För att vara berättigad till Medicare måste du genomgå regelbunden dialys eller ha genomgått en njurtransplantation.

Olika delar av Medicare täcker olika behandlingar. Till exempel omfattas dialys av patienterna av Medicare del A, medan poliklinisk eller hemdialys omfattas av Medicare del B.

Om du är yngre än 65 år och får Medicare för ESRD kommer din täckning att upphöra 36 månader efter att du har en njurtransplantation eller ett år efter att du inte längre behöver dialys.