Med tanke på att september officiellt är "Healthy Aging Month" tänker vi naturligtvis på vad som händer med insulinberoende PWD (personer med diabetes) när de blir äldre.
Om du eller en älskad med diabetes råkar vara på väg till ett vårdhem är det ganska dåliga nyheter: diabetesvård på vårdhem är den perfekta stormen.
För det första åldras befolkningen, så det finns fler gamla människor nu än någonsin tidigare, och deras antal växer. Mängden över 65 år utgör nu 15% av befolkningen. För det andra har äldre människor höga nivåer av typ 2-diabetes; i själva verket har mer än en fjärdedel av amerikanerna över 65 år diabetes. Och för det tredje har förbättringar av diabetesvården ökat livslängden för personer med diabetes, även om de inte alltid lämnar dem i bästa form. Resultatet?
En explosion i antalet vårdhemspatienter med diabetes. En explosion som har gjort att det medicinska samfundet klättrar, patienter och familjer förvirrade och - i vissa fall - rättegångsadvokater.
Vid sista räkningen säger CDC att det finns 15 600 vårdhem i USA, som rymmer 1,4 miljoner långtidsvårdare (LTC). Uppskattningarna varierar, men en rad studier uppskattar att mellan 25-34% av denna befolkning har diabetes, och experter är överens om att denna andel kommer att fortsätta växa under de kommande decennierna.
Det är en dyr befolkning. År 2012, det senaste året för vilket data finns tillgängliga, samlade PWD i långtidsvårdsanläggningar upp en medicinsk flik på 19,6 miljarder dollar, vilket motsvarar mer än 12% av hel nationell medicinsk kostnad för diabetes. Kostnaderna är så stora att vissa anläggningar har börjat ta ut extra för diabeteshantering.
Med alla de pengar du spenderar förväntar du dig bra resultat, eller hur? Tja ... en studie som gjorde en kartläggning av 14 vårdhem kunde inte hitta en enda patient som fick grundläggande American Diabetes Association (ADA) vårdstandard.
Riktlinjer och läkemedelsrekommendationer
Och precis vad är den standarden? Det har varit ett rörligt mål, men i februari - för första gången - utfärdade ADA ett detaljerat ställningsuttalande om diabetesvården hos äldre patienter i långtidsvård (LTC), liksom en gemensam kommitté från Japan Diabetes Society och Japan Geriatrics Society. Tidigare klinisk vägledning kom från riktlinjerna för klinisk praxis från American Medical Directors Association och det kombinerade arbetet från International Association of Gerontology and Geriatrics och European Diabetes Working Group for Older People.
De olika riktlinjerna synkroniseras ganska bra, men med höjdpunkterna från ADA:
- Glykemiska mål måste anpassas
- Förenklade behandlingsregimer föredras
- ”Diabetesdieten” är ”föråldrad”, ineffektiv och bör tappas
- Användning av glidande insulin ska undvikas
ADA är inte ensam om den sista delen. I själva verket tillsattes användningen av glidande insulin i American Geriatrics Society (AGS) Beers Criteria för potentiellt olämplig läkemedelsanvändning hos äldre vuxna (ja, det är en sak). Ändå fortsätter ADA att tänka mycket på basinsulin. När det gäller andra diabetesläkemedel kallas Glyburide av ADA som den värsta av sulfonureiderna när det gäller hypo-risk för en äldre befolkning; TZD ska undvikas helt enkelt på grund av antalet kontraindikationer och antalet komorbiditeter i befolkningen. och DPP4 blev misslyckade på grund av lägre effektivitet - vilket betyder att de verkligen inte fungerar så bra - och att de är uppdämda för att starta.
Vad sägs om den där oldie men godis, Metformin? Den gamla vårdstandarden var att avbryta användningen av met vid 80 års ålder, men ny forskning har många dokument som omprövar det.
Men vänta en sekund, vilka är glukosmålen? Som det visar sig är det där djävulen är i detaljerna.
Hypo Reaper
ADA slog inga slag i sin vägledning och sa: "Risken för hypoglykemi är den viktigaste faktorn för att bestämma glykemiska mål på grund av de katastrofala konsekvenserna i denna befolkning."
ACCORD-studien visade oss att om man försöker tämja blodsockret kan man döda äldre direkt. Men det är bara toppen av isberget på ett vårdhem. Här är ett läskigt och lite känt faktum: Fall är den främsta dödsorsaken från skador bland äldre, och naturligtvis är hypo ett bra recept på att falla i en äldre.
Och det finns mer.
Äldre patienter är faktiskt waaaaaay mer benägna att ha dåliga hypos än de av oss som är yngre. Varför? Låt oss kalla det biologiska efterskakningar av den normala åldringsprocessen. För det första har de flesta äldre - PWD eller inte - någon nivå av nedsatt njurfunktion. Detta stör metabolismen av sulfonureider och insulin, förlänger deras glukossänkande effekt och ökar därmed hypo-risken. Äldste uppvisar också långsam hormonell reglering och motreglering, vilket gör att kroppens normala svar på en låg nivå avskräcks. Dessutom, särskilt i en vårdhemsmiljö, lider äldre av varierande aptit och matintag, långsam tarmabsorption och de oförutsägbara effekterna av flerfarmaci (ett snyggt ord för samtidig användning av flera läkemedel, som sannolikt interagerar på negativt sätt).
Faktum är att ADA-riktlinjerna noterar att de "starkaste förutsägarna" för allvarliga hypos är avancerad ålder, nyligen sjukhusvistelse och flerfarmaci - vilket är i stort sett profilen för en typisk vårdhemboende.
Lite av ämnet, men notera, hypos förekommer annorlunda hos äldre. Istället för att hjärtat bultar, svettiga, darrande nedgångar är vi yngre PWD (och de flesta sjuksköterskor) vana vid, hypos hos äldre närvarande på ett neuroglykopeniskt sätt med förvirring, delirium och yrsel med små eller inga fysiska tecken tills svimning.
Lämna bara dem höga?
OK, så om låga nivåer är så farliga, varför inte bara lämna vårdhemboende med höga BG? Det kan vara frestande, men den här kursen har också sina problem. Kroniska toppar leder till uttorkning, funky elektrolyter, urininkontinens och mer.
Så ADA tar mellanvägen och kräver att låga nivåer undviks till varje pris, samtidigt som man undviker "allvarlig" hyperglykemi. När det gäller A1C kräver ADA mindre än 8,5%, men noterar att "många tillstånd" hos LTC-patienten kan störa A1C-testet. I många fall säger de bara ganska mycket, "glöm friggin 'A1C" och kräver glukos på upp till 200 före måltid som acceptabelt. För patienter i slutet av livet säger ADA att A1C har "ingen roll" och vidare att det inte finns någon "fördel" med glykemisk kontroll alls, förutom att "undvika symtomatisk hyperglykemi."
Så låt oss prata mer om slutet på livet.
Livslängder och rättegångar
Högt blodsocker dödar. Det är ingen hemlighet. Men det är en långsam process. Det tar tid, minst ett halvt dussin år. Så hur lång tid har den typiska invånaren i en vårdinrättning kvar? Chockerande lite. I genomsnitt bor invånarna bara i fem månader i en LTC-anläggning innan de dör.
Är det dålig vård som dödar dem?
Advokaterna vill att du ska tro det.
Internet är full av så kallade webbplatser för vårdheminformation som den officiella handboken om vårdhemmissbruk (från advokatbyrån Paul & Perkins) som listar några lama statistik om diabetes och äldre och sedan säger ”Felaktigt vårdhem diabetesvård kan orsaka förtida dödsfall eller undvikas lidande för en älskad. Om en person tror att deras nära och kära kan ha skadats som en följd av vårdpersonalens vårdslöshet, kan de vara vältjänade att kontakta en kvalificerad advokat för att väcka talan.
Så finns det många rättegångar för missbruk av vårdhem i diabetesbehandling? Tja, massor är arkiverade, förmodligen som ett resultat av familjernas bristande medvetenhet om de typiskt korta livslängderna efter vårdhem, men även dåligt behandlad diabetes skulle troligtvis inte döda någon så snabbt, särskilt i typ 2-arenan. Hur många av målen vinns ändå i domstol? Inte många, men en jury tyckte att ett vårdhem var försumligt när typ 2 dödades i Texas just detta år. Han dog en månad efter ankomsten. Observera att personalen inte adresserade en infekterad tå förrän den blev svart och hade en dålig lukt (vilket ledde till en stor amputation och slutligen hans död). Deras försvar var att han var allvarligt sjuk vid ankomsten med en mängd olika tillstånd som krävde ingripande, men de förlorade.
Hur många ärenden som avgörs utanför domstol är okänt.
Problemparaden
Men personalens grov vårdslöshet i några få fall åt sidan, låt oss vara ärliga här: Om du befinner dig på ett vårdhem är du inte i bästa skick, nu? De flesta diabetespatienter på vårdhem har många andra hälsoproblem, de flesta har viss fysisk funktionsnedsättning och många har också kognitiva problem. Och utöver allt detta, som om det inte var tillräckligt, inte överraskande, är depression en pest bland vårdbohem.
Så patienterna är mycket komplexa medicinskt, och många är begränsade i sin egenvårdsförmåga. Samtidigt ser sjukhusläkare sällan patienter och linjepersonalen är överarbetade, underutbildade och underbetalda. Och de flesta anläggningar lider av hög personalomsättning. Allt detta anstränger kontinuitet i vården, för att inte tala om kvalitet, och ifrågasätter hur väl även de bästa riktlinjerna kan användas.
Men med tanke på de korta livslängderna, spelar det ingen roll någon roll i diabetesens slutkapitel?
Prioritera komfort
Med tanke på alla utmaningar kräver ADA ett enkelt fokus: återstående livskvalitet. Att helt enkelt göra allt som behövs för att göra livet så enkelt och bekvämt som möjligt medan det varar. ADA säger att vårdhemens sjukvårdspersonal bör sträva efter att förbättra ledningen och samtidigt säkerställa lägre hypo-risk. Med andra ord, försök att gå ett tätt rep längs mitten av glukoskontrollen. Eller citerar Charles Crecelius, MD, Phd, CMD, FACP, när det gäller blodsockerkontroll hos äldre patienter på vårdhem, "Var inte lat, men var inte galen."
