Det är konstiga tider när vi måste tänka på försäkringsbolag och leverantörer av medicinsk utrustning som de är våra läkare. Nej, naturligtvis inte är det... Men de agerar som det, och använder taktik med starka armar i ett språk som "föredraget varumärke" för att tvinga specifika produkter och behandlingar på patienter trots läkarnas bästa råd.
Fraser som "terapeutiskt ekvivalenta" är skämtade om, trots att det i många fall kan byta ut medicin och apparater som äventyrar vår hälsa.
Detta är en värld av icke-medicinsk växling, där "betalare" (sjukförsäkringsbolag) ringer skottet utan att nödvändigtvis lyssna på vårdpersonalens medicinska råd.
Det är inget nytt. De av oss som lever med diabetes har ställts inför dessa hinder i flera år, ibland mer dramatiskt baserat på hur mycket ett försäkringsbolag eller en apoteksförmåner (PBM) bestämmer sig för att gräva i klackarna. Medan vi skriker, ”Förskrivaren förhindrar!” eftersom det borde vara upp till oss och vår ordinerande läkare, argumenterar betalarna att de respekterar det utan bara väljer ett mest effektivt alternativ.
Vad som är nytt är en första studie av sitt slag som släpptes i februari och visade att denna praxis med icke-medicinsk växling kan och faktiskt orsakar omfattande skador på patienternas vård och livskvalitet. Denna studie av Alliance Access for Patient Access (AfPA) visade att 800 personer (27% med diabetes) som undersöktes i en nationell onlineundersökning i slutet av förra året visade några alarmerande trender:
- 73% rapporterade att NMS "störde" de planer de hade gjort med sin förskrivande läkare
- 86% var överens om att försäkringsgivaren "tog kontrollen" över ett beslut som "med rätta tillhör" vårdgivaren
- Cirka 40% sa att det nya läkemedlet inte var lika effektivt som originalet
- 60% upplevde en komplikation av något slag till följd av den tvingade omkopplaren
- 40% som upplevde icke-medicinsk byte slutade faktiskt ta sina mediciner helt och hållet
Så ja, det här är mer än ett besvär - det är ett avlopp för livskvaliteten såväl som ekonomiskt.
Studien visar också att två tredjedelar av respondenterna också sa att den tvingade omkopplaren påverkade deras produktivitet på jobbet, medan 40% + sa att de inte kunde ta hand om sina barn, makar eller någon annan familjemedlem efter behov på grund av bytet.
Sammantaget låter icke-medicinsk byte människor känna sig: frustrerade, förvirrade, hjälplösa och oroliga över att förlora tillgången till de mediciner eller förnödenheter de behöver och har bestämt sig för med sina förskrivare.
Det finns en hel del förespråkande i den här frågan nationellt och specifikt i Diabetesgemenskapen, och vi är glada att veta att den behandlas på statlig lagstiftningsnivå. Personligen, som någon som drabbats av icke-medicinsk byte så många gånger genom åren, är det ett ämne som jag bryr mig mycket om och är glad att jag får se bredare.
Mina erfarenheter av tvångsmedicinska switchar
Jag har upplevt detta många gånger, och det är ett problem som min medicinska vårdteam och jag är alltid frustrerad över. Fyra exempel kommer att tänka på, från de senaste åren:
- CGM-typ: En gång i början av ett år med ett nytt försäkringsbolag försökte jag fylla på en beställning av Dexcom CGM-sensor och företaget sa till mig att de inte skulle godkänna detta CGM eftersom jag råkar använda en Medtronic-insulinpump - så att varumärket ”Skulle passa bättre” för mig. (Resultat: Det krävdes en allvarlig insistering hos en försäkringsansvarig för att klargöra att min läkare och jag visste vad som var bäst, särskilt med tanke på att jag varit på Dexcom i flera år).
- Lantus till Tresiba: När det nya basinsulinet Tresiba kom ut från Novo studerade jag mycket av data och patientrapporterade resultat (PRO) som visade att det kan vara bättre för mig än Sanofis Lantus. I synnerhet eftersom Tresiba kunde hålla i 42 timmar snarare än 24 av Lantus, så jag kanske inte behöver dela min totala basala dos till två gånger om dagen för att se den bästa effekten. Min försäkring sköt tillbaka detta. Deras argument: Att Lantus var "terapeutiskt ekvivalent" med Tresiba eftersom de båda är basinsuliner. Så innan de skulle täcka över Tresiba måste jag visa bevis för att både Lantus och dess konkurrent Levemir inte fungerade för mig efter användning i 30 dagar vardera. (Resultat: Min läkare och jag upprepade att jag hade varit på Lantus i flera månader, och att detta krav på "stegterapi" redan hade uppfyllts - Lantus fungerade inte, vilket framgår av min högre A1C- och glykemiska variation, och om mitt försäkringsbolag beskrev Lantus som "terapeutiskt ekvivalent" med Levemir, då kunde de inte alls argumentera för att jag skulle behöva slösa ytterligare 30 dagar på att försöka det insulinet. Vi "vann" efter att ha avfyrat ett överklagandebrev till försäkringsgivaren.)
- Humalog till Novolog: Nästan samma situation som ovan, men den här gången bestämde jag mig för att det inte var värt att slåss för att försöka för Humalog. Jag hade aldrig försökt Novolog tidigare, och trots rapporter där ute om skillnader i insulin och allergier fanns det ingen garanti för att jag skulle få problem. (Resultat: Jag valde att byta till Novolog-pennor och såg i slutändan ingen skillnad. Det visade sig att när jag granskade försäkringsgivarnas förklaring av fördelar kunde jag se att det knappast var någon skillnad i den totala prislappen mellan de två varumärkena - även om jag ' betalar en skillnad på 40 USD i co-pays!)
- Afrezza inhalerat insulin: När min läkare och jag senare bestämde oss för att inhalerat insulin skulle vara den bästa nya behandlingen för mig att försöka, var vi återigen tvungna att höra om stegterapi, och intressant trots min tidigare användning av Humalog och Novolog var min Afrezza fortfarande inte ursprungligen godkänd. (Resultat: Vi skrev ett brev där vi hävdade att vi hade uppfyllt kraven för stegterapi, och att Afrezza medicinskt nödvändigtvis var för att förhindra mina allvarliga hypos och glykemiska variationer. Det tog två bokstäver, men vi vann återigen. Här är mitt överklagandebrev ).
Otaliga människor som lever med diabetes och så många andra hälsoförhållanden upplever denna typ av kortsiktig kostnadsminskning varje dag.
Min endokrinolog har berättat för mig historier om andra patienter som helt enkelt inte kämpar och accepterar vad som helst det önskade betalarmärket är - och sedan månader senare på ett återvändandebesök får min endo veta att de inte har använt det nya förskrivna läkemedlet.
Han har ofta undrat högt, "Varför bry sig om att ha en medicinsk licens och till och med skriva recept, när de nekas och andra-gissas 99% av tiden?"
Jag skulle också hävda att det är kriminellt, eftersom det motsvarar att utöva medicin utan licens. De individer som fattar dessa beslut kanske inte ens har en M.D. bakom sitt namn. Visst, det finns antagligen en läkare på brevpapper någonstans, men det är ofta en sjuksköterska eller ännu mindre utbildad försäkringsanställd som faktiskt godkänner eller nekar försäkringsanspråk.
Naturligtvis är jag en patient som är medveten om att betalarna är i detta för kostnad, och att du inte behöver ta "nej" för svar - även när försäkringsgivare, apoteksförmånchefer och tredjepartsdistributörer försöker tvinga en förändring. Så måste det inte vara. Patienter har makt och kan slå tillbaka, ibland med lite extra ansträngning och vid andra tillfällen med mer omfattande överklaganden för täckning.
Jag vet också att jag är en av de lyckliga som har resurser att slåss.
Jag är hoppfull om att nationella och statsspecifika förespråkande och lobbyverksamhet kan röra nålen, men under tiden lämnar vi på patient- och leverantörssidan att hantera dessa frågor i skyttegraven.
Jag tycker att både patienter och vårdpersonal borde vara oroliga och jag uppmuntrar alla att kolla in webbplatserna #MyMedsMyChoice och #KeepMyRx för att lära sig mer och vidta åtgärder. Det finns också ett webinar som värd denna vecka av AfPA och gruppen Diabetes Policy Collaborative (DPC). Det hålls 15:00 ET tisdagen den 12 mars - klicka här för att registrera dig.
Låt oss höja rösten och vara en del av lösningen!
.jpg)
.jpg)
