- Om du inte håller med Medicare-påföljd, avgift eller beslut att inte täcka din vård har du rätt att överklaga.
- Original Medicare (del A och B), Medicare Advantage (del C) och Medicare del D-planer har vardera flera nivåer av överklagande.
- Meddelanden från Medicare ska informera dig om de tidsfrister och dokument som gäller i ditt fall.
- Du kan få hjälp med din ansökan från din läkare, familjemedlemmar, advokater eller advokater.
Som Medicare-stödmottagare har du vissa rättigheter. En av dem är rätten att överklaga ett Medicare-beslut som du tycker är orättvist eller kommer att äventyra din hälsa.
Medicare överklagandeprocessen har flera nivåer. Även om processen kan ta tid ger den flera möjligheter att förklara din ståndpunkt och tillhandahålla dokument som säkerhetskopierar ditt anspråk.
I den här artikeln går vi igenom överklagandeprocessen, stegen för att överklaga och tips för att vinna ditt överklagande.
När skulle jag behöva överklaga till Medicare?
Medicare bestämmer vilka tjänster, mediciner och utrustning som omfattas. Du kanske inte alltid håller med om Medicares beslut.
Om Medicare vägrar att täcka vård, medicinering eller utrustning som du och din vårdgivare anser är medicinskt nödvändig kan du överklaga.
Du kanske också vill överklaga om Medicare beslutar att debitera dig för en sen anmälningsstraff eller premietillägg.
Du kan få ett formulär som kallas ABN (Notance of Noncoverage). Det här formuläret kommer vanligtvis från din vårdgivare och låter dig veta att du - inte Medicare - är ansvarig för att betala för en tjänst eller utrustning.
Detta meddelande kan ha ett annat namn, beroende på vilken typ av leverantör det kommer ifrån.
Ibland kan Medicare meddela dig att det nekar täckning för en tjänst, medicinering eller utrustning efter att du har fått den tjänsten, medicinen eller utrustningen.
I det här fallet får du ett Medicare-sammanfattningsmeddelande som meddelar att Medicare inte helt täckte en förmån du fick.
Förutom att berätta för dig att Medicare inte kommer att täcka eller inte har täckt dina tjänster, bör dessa dokument förklara orsakerna till Medicares beslut. Du bör också få instruktioner för hur du överklagar beslutet om du inte håller med om det eller tror att det var ett fel.
Hur ser Medicares överklagandeprocess ut?
Om du inte håller med en Medicare-bestämning har du flera chanser att lösa konflikten. Det finns fem överklagandenivåer för tjänster enligt original Medicare, och ditt anspråk kan behandlas och granskas av flera olika oberoende organisationer.
Här är nivåerna i överklagandeprocessen:
- Nivå 1. Ditt överklagande granskas av Medicares administrativa entreprenör.
- Nivå 2. Din överklagan granskas av en kvalificerad oberoende entreprenör.
- Nivå 3. Din överklagan granskas av Office of Medicare Hearings and Appeals.
- Nivå 4. Ditt överklagande granskas av Medicare Appeals Council.
- Nivå 5. Ditt överklagande granskas av en federal tingsrätt.
Som du kan se kan du fortsätta till nästa nivå om din överklagande inte lyckas första gången. Det kan dock kräva tålamod och uthållighet. Den goda nyheten är att om du går vidare till den tredje överklagandenivån har du en mycket bättre chans att lyckas.
På varje beslutsnivå får du instruktioner om hur du går vidare till nästa nivå av överklagande om du inte håller med det senaste beslutet. Instruktionerna innehåller information om var, när och hur man går till nästa överklagandenivå.
Vilka är stegen för att inge ett överklagande av original Medicare?
När du har fått meddelande om att Medicare del A eller Medicare del B inte har betalat eller inte betalar för något du behöver kan du starta överklagandeprocessen.
Därefter guidar vi dig genom varje steg i processen.
Steg 1
Skicka in en skriftlig begäran och be Medicare att ompröva sitt beslut.
Du kan göra detta genom att skriva ett brev eller genom att lämna in ett formulär för ombestämningsbegäran hos Medicare-administratören i ditt område. Adressen bör anges i ditt Medicare-sammanfattningsmeddelande.
Om du skickar ett brev ska du inkludera följande information i din begäran:
- ditt namn och adress
- ditt Medicare-nummer (som visas på ditt Medicare-kort)
- artiklarna du vill att Medicare ska betala för och datumet du fick tjänsten eller artikeln
- namnet på din representant om någon hjälper dig att hantera ditt anspråk
- en detaljerad förklaring av varför Medicare ska betala för tjänsten, medicinen eller artikeln
Steg 2
Du bör få ett svar via ett Medicare-ombestämningsmeddelande inom 60 dagar.
Om Medicares administrativa entreprenör nekar ditt anspråk kan du gå vidare till nästa överklagande. Ditt ombestämningsmeddelande innehåller instruktioner för att överklaga detta överklagande.
Steg 3
Du kan göra ett tredje överklagande till den kvalificerade oberoende entreprenören i ditt område. Du måste göra detta inom 180 dagar från det datum som visas i ombestämningsmeddelandet.
Uppdatera eventuella medicinska journaler vid behov och skicka in din begäran om omprövning skriftligen. Du kan använda formuläret för omprövning av Medicare eller skicka ett brev till adressen som visas i ditt meddelande om ombestämning av Medicare.
Steg 4
Du bör ha svar från den kvalificerade oberoende entreprenören inom 60 dagar. Om de inte beslutade till din fördel kan du be om en utfrågning inför en domare i förvaltningsrätten eller en advokatdomare vid kontoret för medicinska utfrågningar och överklaganden.
Om den kvalificerade oberoende entreprenören inte returnerade ett beslut till dig inom 60-dagarsperioden, kan du eskalera ditt anspråk till Office of Medicare Hearings and Appeals.
I det här fallet bör du få ett meddelande från den kvalificerade oberoende entreprenören om att ditt överklagande inte kommer att avgöras under den angivna tidsperioden.
Steg 5
Byrån för medicinska utfrågningar och överklaganden bör meddela ett beslut inom 90 till 180 dagar. Om du inte håller med om beslutet kan du ansöka om en granskning av Medicare Appeals Council.
Du måste göra en skriftlig begäran eller skicka in en begäran om granskning av ALJ-beslut (Management Law Judge) inom 60 dagar efter beslutet av läkemedelsmyndigheten.
Du kan också lämna in din överklagan elektroniskt.
Steg 6
Om beslutet från Medicare Appeals Council inte är till din fördel, kan du lägga fram ditt ärende för en domare i federal tingsrätt. Den summa pengar du ber Medicare att betala måste uppnå ett fast belopp för att fortsätta överklagandet i domstol.
Om rådet informerar dig om att det inte kan komma till ett beslut under den tidsperiod som krävs kan du eskalera ditt ärende till federal domstol.
För att ta överklagandet till nästa nivå måste du väcka talan vid federal domstol inom 60 dagar efter rådets beslut.
Var medveten om att Medicare när som helst under överklagandeprocessen kan försöka nå en överenskommelse med dig.
Här är en snabb guide till överklagandeprocessen för ursprungliga Medicare-påståenden:
Vilka är stegen för att överklaga del C och del D?
Medicare del C (Medicare Advantage) och Medicare del D är privata försäkringsplaner. När du registrerade dig i dessa planer borde du ha fått en guide som informerade dig om dina rättigheter och överklagandeprocessen.
Du kan konsultera den här guiden eller prata med din planadministratör för att få information om hur du går igenom överklagandeprocessen för din specifika plan.
Här är en översikt över hur överklagandeprocessen ser ut för Medicare Advantage och del D:
Hur gör jag en snabb överklagande?
Om din hälsa kommer att skadas av en längre överklagandeprocess kan du begära ett snabbt (snabbt) överklagande. Vi går igenom två vanliga scenarier när du kan behöva göra en snabb överklagande.
Om din vård slutar
Om du har fått meddelande om att ett sjukhus, en skicklig vårdinrättning, en hemsjukvårdsmyndighet, en rehabiliteringsanläggning eller ett hospiceanläggning kommer att avsluta din vård, har du rätt till en snabbare överklagandeprocess.
Den federala regeringen kräver att sjukhus och andra vårdinrättningar meddelar dig innan dina tjänster slutar.
Så snart du får ett meddelande om att du är utskriven, kontakta BFCC-QIO (Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization). Kontaktinformation och instruktioner för överklagande ingår i meddelandet.
Om du behandlas på ett sjukhus måste du begära ett snabbt överklagande senast det datum du ska bli utskriven.
När den kvalificerade oberoende entreprenören har informerats om att du vill överklaga beslutet om att avsluta din vård kommer den att granska dina omständigheter och fatta ett beslut, vanligtvis inom 24 timmar. Om den kvalificerade oberoende entreprenören inte beslutar till din fördel kommer du inte att debiteras för den extra dagen i anläggningen.
Du kan överklaga avslaget, men du måste överklaga senast kl. 12.00. dagen efter beslutet.
Om din vård minskar
Om du behandlas på en skicklig vårdinrättning eller en hemsjukvårdsmyndighet kan anläggningen meddela dig att Medicare inte kommer att betala för en del av din vård, och de planerar att minska dina tjänster.
Om det händer får du något av följande:
- ett meddelande om förmånstagare om kvalificerad omvårdnad
- ett meddelande om förmånstagare i hemmet
- ett meddelande om icke-skydd av Medicare
Om du har en Medicare Advantage-plan måste du kontakta din plan och följa riktlinjerna för att lämna in ett påskyndat överklagande.
Om du har original Medicare har du tre alternativ:
- Be om "begär fakturering." Det är där du fortsätter att få vård tills vårdgivaren räknar Medicare och Medicare nekar täckning. Om Medicare inte täcker din vård kan du börja överklagandeprocessen då.
- Betala för din fortsatta vård ur fickan.
- Avsluta vård från din nuvarande leverantör och hitta en annan leverantör för att behandla dig.
En hemsjukvårdsmyndighet kan avslå din begäran om faktureringsbehov om
- Din läkare tror att du inte längre behöver vård.
- De har inte tillräckligt med personal för att fortsätta din behandling.
- Det är inte säkert för dig att bli behandlad i ditt eget hem.
Vilka är de bästa tipsen för att vinna mitt överklagande?
Om du tror att du orättvist har nekats tillgång till vård som du behöver, bör du använda din rätt att överklaga. För att öka din chans att lyckas kan du prova följande tips:
- Läs förnekande brev noggrant. Varje avvisningsbrev bör förklara orsakerna till att Medicare eller en överklagandenämnd har avslagit ditt anspråk. Om du inte förstår bokstaven eller orsakerna, ring 800-MEDICARE (800-633-4227) och be om en förklaring. Förnekelsebrev innehåller också instruktioner om hur du överklagar.
- Be din vårdgivare om hjälp med att förbereda ditt överklagande. Du kan be din läkare eller vårdgivare att förklara ditt tillstånd, omständigheter eller behov i ett brev som du kan lämna in med ditt överklagande. Du kan också be din vårdgivare att ge dig all dokumentation som stöder ditt påstående.
- Om du behöver hjälp, överväga att utse en representant. En advokat, vän, läkare, advokat eller familjemedlem kan hjälpa dig att hantera din överklagande. Om du vill ha hjälp med att förbereda ditt Medicare-överklagande måste du fylla i ett formulär för utnämning av representant. Om du skriftligen kommunicerar med Medicare, namnge din representant i brevet eller e-postmeddelandet.
- Vet att du kan hyra juridisk representation. Om ditt ärende går utöver ett första överklagande kan det vara en bra idé att arbeta med en advokat som förstår Medicares överklagandeprocess så att dina intressen representeras ordentligt.
- Om du skickar dokument skickar du dem via certifierad post. Du kan begära ett kvitto på retur, så att du kan registrera när Medicare fick ditt överklagande.
- Skicka aldrig Medicare din enda kopia av ett dokument. Spara kopior av alla viktiga dokument för dina register.
- Håll reda på alla interaktioner. Om du pratar med en Medicare-representant, dokumentera datum, tid och information som mottogs under samtalet för dina register.
- Skapa en kalender eller tidslinje. Eftersom varje fas i överklagandeprocessen har sina egna tidsfrister kan det hjälpa att spåra var och en av dem i en kalender. Om du missar en tidsfrist kan ditt överklagande avslås eller avslås. Om det finns en god anledning att förlänga din tidsfrist kan du ansöka om förlängning av en god sak.
- Följ dina framsteg. Om ditt överklagande är inför kontoret för medicinska utfrågningar och överklaganden kan du kontrollera status för ditt överklagande här.
- Ge inte upp. Medicare överklaganden tar tid och tålamod. De flesta slutar försöka efter den första förnekelsen.
Om du har frågor eller behöver hjälp med ett Medicare-överklagande kan du kontakta ditt statliga sjukförsäkringsassistentprogram för opartisk rådgivning. Denna tjänst är gratis och tillhandahålls av utbildade lokala volontärer.
Takeaway
Du har rättigheter och skydd när det gäller Medicare. Om du inte håller med om ett beslut från original Medicare, din Medicare Advantage-plan eller din Medicare del D receptbelagda läkemedelsplan kan du överklaga.
Medicare planer har fem överklagandenivåer, allt från en enkel begäran till omprövning, hela vägen upp till en rättegång i federal domstol.
Du måste noggrant följa tidsfristerna och överklagandeanvisningarna i alla meddelanden du får. Om du saknar tidsfrister eller inte tillhandahåller dokumentation för att säkerhetskopiera ditt anspråk kan ditt anspråk avslås eller avslås.
Du får utse en representant som hjälper dig att skicka och hantera dina överklaganden.Överväg att be om hjälp, särskilt om ett hälsotillstånd hindrar dig från att ägna tillräckligt med tid åt överklagandeprocessen.
Att lämna in ett Medicare-överklagande kan vara tidskrävande och beslut kan ibland ta månader. I slutändan hjälper överklagandeprocessen till att skydda dina rättigheter och se till att du får den vård som du och dina vårdgivare tror att du behöver.
.jpg)
